Grundsätzliches

Die transarterielle Mikroembolisation ist eine Behandlung, die in den Bereich der Angiologie und der interventionellen Radiologie fällt. Man benötigt ein Katheterlabor mit Durchleuchtungsmöglichkeit und der Möglichkeit digitale Subtraktionsangiographien durchzuführen. In der Regel ist dies nur in einem stationären Umfeld vorhanden. Von welchem Fachbereich die Untersuchung und Intervention angeboten wird ist nicht entscheidend, entscheidend ist die Expertise der Untersucherinnen und Untersucher.

Bei diesem Verfahren werden durch die Arterien über einen kleinen Katheter (0,5 mm) Mikropartikel an die schmerzende Stelle geleitet. Der Zugang erfolgt meist über die A. femoralis communis, A. brachialis oder A. radialis. Hintergrund dieser Therapie ist die Embolisation kleinster Gefäße, welche Nervenbahnen und Schmerzrezeptoren versorgen. Durch dieses Verfahren wird die Übermittlung der Schmerzreize an das Gehirn unterbunden. Es kommt nicht zu lokalen, irreversiblen Schäden, eine zukünftige beispielsweise, operative Versorgung wird nicht erschwert.

Patientenselektion

Geeignet sind alle Patienten mit chronischen Schmerzen jeglicher Art. Ursprünglich wurde dieses Verfahren an Gelenken und gelenknahen Regionen angewandt. Mittlerweile ist mehr über die Ursache und die Wirkung der Methode bekannt, so dass der Behandlungsraum nicht nur auf Gelenkregionen beschränkt ist, sondern auch Sehnen und Muskulatur mit einbezieht.

Einsatzgebiete bei arthrotischen Gelenken:

Patient mit geringer oder mittelgradiger Arthrose (ohne Indikation zur Endoprothesenversorgung)
Patient zu jung für eine Endoprothese
Patient zu alt für eine Endoprothese
Patient mit Kontraindikationen für eine OP (hohes OP Risiko)
Patient mit weiter bestehenden Beschwerden nach endoprothetischer Versorgung
vor endoprothetischer Versorgung, um die postoperative Mobilisation durch Schmerzreduktion zu verbessern
Gelenkregionen, die sich nicht für eine Operation eignen

Einsatzgebiete bei Sehnen und Muskulatur:

additive Therapie zu konventionellen Therapien (beispielsweise Physiotherapie)
alle Regionen mit chronischer Inflammation, die mit einem Mikrokatheter erreichbar sind (Ausnahme sind zentrale Regionen mit der Gefahr einer Fehlembolisation)

Aufklärung

Eine kommerziell erwerbliche, spezifische Aufklärung für eine transarterielle Mikroembolisation gibt es nach meinem Kenntnisstand nicht. Die Patienten sollten jedoch für eine Angiographie bzw. eine transarterielle Embolisation aufgeklärt und über die Risiken informiert werden. Zudem sollte eine spezifische Erklärung der Methode der transarteriellen Mikroembolisation sowie der möglicherweise "off-label" Gebrauch der Embolisationsmittel erfolgen. Beides sollte schriftlich festgehalten werden.

Der Eingriff

Vorbereitung

Die Patientenvorbereitung unterscheidet sich nicht wesentlich von der Vorbereitung eines Patienten zur transarteriellen Angiographie und Intervention. Der Eingriff erfolgt in Lokalanästhesie, die Patienten müssen nicht nüchtern sein. Es empfiehlt sich folgende Vorbereitung VOR dem Eingriff:

Duplexsonographische Untersuchung des Zugangsweges und der Zielgefäße (zum Ausschluss von Stenosen)
Kontrolle der Nierenwerte und des TSH (wegen Kontrastmittelexposition)
Abfrage nach Allergien
Kontrolle der derzeitigen Dauermedikation und etwaiges Pausieren von Antikoagulationen oder Metformin
schriftliche Einwilligung des Patienten zu Untersuchung
Ausschluss lokaler Kontraindikationen (beispielsweise Dermatosen an der Zugangsstelle, floride Infektionen an der Zielstelle)
Bei transarterieller Mikroembolisation bei Patienten mit endoprothetischer Versorgung: Ausschluss von konkurrierenden Schmerzursachen (z. B. Prothesenlockerung, Protheseninfektion etc.)

Vorbereitung am Eingriffstag:

Anlage eines venösen Zugangs
Vorbereitung nach lokalem Standard (Patientenhemd etc.)
ggf. Rasur der Zugangsstellen
transdemale Kühlung der Zielregion (um Vasospasmus zur Verringerung von Fehlembolisationen zu erreichen)

Angiographie und Intervention

Unter sterilen Kautelen erfolgt zunächst eine lokale Betäubung und dann die Punktion des Zugangsgefäßes. Hierzu eignen sich je nach Behandlungsort die A. femoralis communis, A. brachialis oder A. radialis. Für eine Behandlung im Bereich der unteren Extremitäten kann bei schlanken Patienten eine antegrade Punktion erfolgen. Bei adipösen Patienten besteht die Möglichkeit, von der Gegenseite aus retrograd die A. femoralis communis zu punktieren um dann über die Beckenachse (cross over) zum Behandlungsort zu gelangen.

Ist die Zugangsschleuse platziert (4-6 french = 1,5-2,5 mm) wird in der Regel mit Hilfe eines Führungskatheters die Behandlungsregion sondiert und eine Übersichtsangiographie angefertigt. Hierbei werden die Zielgefäße dargestellt, welche anschließend mit einem Mikrokatheter und einem dünnen Draht (0,014 Zoll = 0,36 mm) sondiert werden. Dabei wird der Mikrokatheter in den Führungskatheter eingeführt, es entsteht also ein koaxiales System. Die sondierten Gefäße sind sehr klein und reagieren teils mit einem ausgeprägten Vasospasmus. In der Regel wird zur Verhinderung dessen lokal Glyceroltrinitrat verabreicht. In der danach angefertigten "lokalen" Angiographie sollte ein sogenannter blush darstellbar sein. Dies ist ein Hinweis auf eine Entzündungsreaktion und stellt sich als diffuse Kontrastmittelansammlung dar. Nun kann vorsichtig über den Mikrokatheter embolisiert werden. Hierbei kommen zwei verschiedene Substanzgruppen zur Anwendung:

resorbierbare Partikel
permanente Partikel

Bisher ist für keine der beiden Gruppen eine Überlegenheit zu belegen; dies ist allerdings Gegenstand der aktuellen Forschung. Welche Substanzen verwendet werden, hängt in der Regel von der Expertise des Untersuchers ab. Die meisten Substanzen sind für die Indikation der Behandlung chronischer Schmerzsyndrome nicht zugelassen ("off label use"), allerdings besteht durch zahlreiche Studien eine große Evidenz. Eine Sonderstellung nimmt als resorbierbare Substanz das Antibiotikum Imipenem/Cilastatin ein. Durch die Mischung mit Kontrastmittel werden hierbei kleinste Kristalle (meist um 40 µm) gebildet, die die Embolisation hervorrufen. Diese Partikel werden aber nach etwa 48 Stunden wieder aufgelöst. Die langanhaltende Wirkung im Sinne einer Schmerzreduktion ist nach aktuellem Wissenstand unabhängig von der Partikelauswahl!

Sind alle behandelbaren Gefäße embolisiert, kann die Intervention beendet werden. Nach dem Ziehen der Zugangsschleuse wird entweder ein Verschlusssystem benutzt oder manuell bis zur Hämostase komprimiert. Anschließend sollte ein Druckverband angelegt werden.

Periinterventionell kann es bei der Embolisation teils zu erheblichen lokalen Schmerzen kommen, diese sind jedoch medikamentös problemlos beherrschbar. Die Schmerzen lassen unmittelbar nach der Intervention nach und dauern nur kurz an. Nach Beendigung der Prozedur wird die lokale Kühlung wieder entfernt.

Nachbeobachtung

In der Regel sollte nach dem Eingriff ein Überwachungszeitraum erfolgen. Dies ist hauptsächlich aufgrund der arteriellen Punktion notwendig und dient zum raschen Erkennen von Zugangskomplikationen. Normalerweise wird der Druckverband für 4-6 Stunden angelegt und eine stationäre Überwachung bis zum Folgetag durchgeführt. Weitere Komplikationen können durch die medizinische Nachbeobachtung ebenso erkannt werden.

Falls eine Niereninsuffizienz vorliegt, kann zur Nephroprotektion parenteral Flüssigkeit verabreicht werden. Eine Kontrolle der Retentionsparameter ist durchzuführen.

Spezifische Medikamente sind während und nach des Eingriffs nicht notwendig. Es empfiehlt sich lediglich eine bedarfsadaptierte Schmerztherapie, da durch mögliche Embolisationen außerhalb des Zielgebietes (non-target embolization) Schmerzen entstehen können. Diese sind durch eine lokale Ischämie zu erklären und sollten niemals mit topisch applizierter Kälte behandelt werden. Diese Gewebeischämien sind aufgrund der Kollateralisation nicht bedenklich und sind selbstlimitierend.

Eine Weiterbehandlung empfiehlt sich durch den betreuenden Orthopäden.